Mention "Non substituable"...

Assurés de la CAMIEG, sachez-le... Au cas où la CAMIEG (ou votre pharmacien) ne le sauraient pas...

INFODIRIGEANTS N° 53/2012
Information personnelle aux Directeurs de CPAM, CGSS, CARSAT et aux Médecins Conseils Régionaux (MCR)
Emetteur : Direction de la Cnamts
Objet : Dispositif tiers payant contre génériques, respect de la mention « non substituable » et autres précisions
Date : 12 septembre 2012
Copie : Caisse nationale : cadres dirigeants et cabinet
Par info dirigeant du 15.06.2012 et lettre réseau LR-DDGOS 72/2012, je vous ai présenté les principes de l’action définie au niveau national par les parties signataires de la convention « pharmaciens », relative au renforcement du dispositif « tiers payant contre génériques », ainsi que ses modalités de mise en oeuvre.
Il ressort des derniers résultats issus du suivi hebdomadaire du taux de substitution que cette action partenariale porte ses fruits puisqu’au 29.08, le taux de substitution national atteint 78,6 % soit, 7,2 points acquis depuis le 06.05 date d’entrée en vigueur de la convention.
Afin de maintenir les efforts de chacun des acteurs du dispositif ainsi mis en place et d’en préserver les résultats dans le strict respect de la qualité et de la sécurité de la prise en charge des patients, il convient de rappeler et préciser certains aspects essentiels de l’action qu’il vous est demandé de mener.
I – Respect de la mention « non substituable »
L’article L. 162-16-7 du CSS précise clairement que l’apposition de la mention « non substituable » en toute lettre, manuscrite, pour chacune des lignes de prescription à laquelle elle se rapporte, constitue une dérogation à l’application du dispositif tiers payant contre générique. Cette disposition légale détermine les modalités de pratique du tiers payant par le pharmacien dans le cadre de la délivrance des médicaments génériques.
Par ailleurs, ce principe conventionnel est posé de façon générale, c’est-à-dire qu’il ne saurait être admis qu’un pharmacien refuse ponctuellement d’accorder le tiers payant, cette pratique ne manquerait pas d’être jugée discriminatoire en cas de contentieux. Ainsi, le choix du pharmacien de pratiquer ou non le tiers payant doit s’appliquer à l’ensemble de son activité et non à des cas de figure particuliers.
Le non respect de ce cadre légal actuellement constaté au niveau de certains département porte préjudice au fondement même de l’action nationale et parasite le discours sur l’objectif que les partenaires souhaitent atteindre.
Il ne permet pas, en outre, de garantir le respect des recommandations de l’ANSM relatives à la non substitution de certaines molécules, telles que la l-thyroxine et les anti-épileptiques. En effet, la mention non substituable se justifie pleinement en l’espèce, l’absence de tiers payant pourrait inciter l’assuré à accepter la substitution.
Par conséquent, et afin de garantir une application homogène et sereine de l’action nationale, je vous demande de respecter strictement ce cadre légal : le pharmacien doit pouvoir ainsi accorder le tiers payant en cas de présence de la mention « non substituable » manuscrite sur l’ordonnance, dès lors que cette mention est reportée conformément aux modalités prévues par les textes (article L. 5125-23 du CSP). Parallèlement, les caisses doivent, dans ce cadre, assurer le règlement des factures qui leur parviennent en tiers payant.
Tout accord local contraire à ces dispositions légales conclu avec les professionnels de santé (pharmaciens et médecins) doit revu. Les caisses concernées doivent en conséquence réunir au plus vite les instances conventionnelles afin de mettre un terme à ces accords.
II – Périmètre des molécules concernées par le dispositif « tiers payant contre génériques »
Le dispositif s’applique à l’ensemble des molécules figurant au répertoire en vigueur au jour de la dispensation (répertoire au 30.06.2011), à l’exception :
. des molécules sous TFR,
. les médicaments pour lesquels la mention non substituable est reportée en toute lettre et de façon manuscrite pour chaque ligne de prescription à laquelle elle se rapporte,
. des molécules pour lesquelles une recommandation ou une mise en garde de l’ANSM a été émise. En l’état actuel du répertoire, ces molécules exclues sont la L-thyroxine et les médicaments anti-épileptiques. En pratique, pour ces molécules, il vous est demandé de ne pas appliquer le dispositif, même si le pharmacien a délivré un princeps en l’absence de la mention « non substituable ».
Par ailleurs, et dans l’attente des recommandations que serait susceptibles d’émettre l’ANSM sur cette molécule à marge thérapeutique étroite, il convient également d’exclure le mycophénolate mofétil du dispositif « tiers payant contre génériques ».
III – Mode de calcul du taux de substitution
Le taux de substitution est calculé sur la base du répertoire conventionnel au 30.06.2011 toutes molécules confondues.
Il est rappelé dans ce cadre que la buprénorphine (Subutex®), n’est pas exclue du dispositif « tiers payant contre génériques » ni de l’appréciation du taux de substitution, mais doit faire l’objet d’un suivi particulier. Ainsi, de faibles taux de substitution constatés sur cette molécule, dès lors qu’ils traduisent une difficulté à substituer partagée par l’ensemble des pharmaciens, constitueront un élément d’appréciation supplémentaire du taux de substitution qui doit être pris en compte pour éviter le déclenchement des mesures contraignantes lorsque les seuils de déclenchement sont atteints du fait d’un nombre élevé de délivrance de buprénorphine.
Par ailleurs, l’exclusion de certaines molécules du « dispositif tiers payant contre génériques » (cf. II) ne doit pas être considérée comme une exclusion de ces molécules du calcul du taux desubstitution. L’exclusion est valable uniquement pour la pratique du tiers payant et non pour l’appréciation du niveau de substitution.
IV - Facturation papier
En cas de refus par l’assuré de la délivrance du générique (exception faite des cas visés au II), il est rappelé que le retour à la facturation papier ne doit concerner que la/les lignes de l’ordonnance correspondant au(x) médicament(s) pour lesquels l’assuré à refuser le générique.
V - Bénéficiaires concernés par le dispositif
Les dispositions de l’article L. 162-16-7 du CSS s’appliquent à tous les assurés, y compris les bénéficiaires visés aux articles L. 861-1 du CSS et L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles (en application de l’article L. 241-2 du même code).
Le Directeur Frédéric van Roekeghem